Кератоконус

• Какие контактные линзы могут помочь при кератоконусе?
• Что выбрать операцию или контактные линзы?
• Можно ли носить контактные линзы после операции по поводу кератконуса?

Кератоконус - дистрофическое заболевание роговицы, которое приводит к её конусовидному выпячиванию. Чаще всего заболевание проявляется в возрасте от 15 до 25 лет. Первые симптомы: увеличивающаяся близорукость (за счет увеличения кривизны роговицы, а не за счет роста глазного яблока) и такой же нарастающий астигматизм из-за деформации роговицы. Предыдущие очки уже через год становятся слабыми и неудобными, а зрение в новых очках с большими цилиндрами становится все хуже.

Рис. 1. А. Нормальная роговица. Б. Кератоконус

Течение Кератоконуса может быть медленным и самопроизвольно остановиться, а может быть быстро прогрессирующим с выраженной деформацией роговицы. В некоторых случаях такое течение заболевания может осложниться «острым кератоконусом» с отеком роговицы и угрозой ее перфорации.

О своем диагнозе Кератоконус наши пациенты узнают по-разному, кто-то приходит с жалобами на прогрессирующее ухудшение зрения, двоение-троение изображения. Врачи в оптиках пытаются подобрать очки или контактные линзы, но зрение быстро меняется, растет близорукость и астигматизм. Это происходит до тех пор, пока пациента не направляют в клинику для дополнительного обследования на специальном приборе - корнеотопографе. После фотографирования поверхности или сканирования роговицы диагноз становится понятен.

Другая категория пациентов узнает о своем диагнозе при обследовании перед «лазерной» коррекцией. Всем пациентам, которые обращаются для рефракционной хирургии обязательно проводится корнеотопография и тогда кератоконус может быть выявлен на ранней стадии или же в «молчащей» непрогрессирующей форме.

Рис. 2. Корнеотопограф

Часто на начальных стадиях заболевания врачи не могут поставить правильный диагноз из-за недостаточного опыта и отсутствия необходимого диагностического оборудования. Быстро подтвердить диагноз, а также наблюдать за прогрессированием заболевания позволяет компьютерная  кератотопография. На кератотопограмме (топографическом снимке роговицы) можно увидеть зоны роговицы, где происходит ее выпячивание, провести дифференциальную диагностику между астигматизмом и кератоконусом.

Рисунок 1
На топограмме - лимбо-лимбальный астигматизм высокой степени.

Рисунок 2
На снимке кератотопограмма пациентки, у которой впервые выявлен кератоконус, несмотря на то, что ей уже много лет выписывают астигматические очки и она регулярно посещала врача-офтальмолога.

Рисунок 3
Типичная картина кератоконуса.

Регулярные контрольные осмотры и динамическое наблюдение с помощью кератопографа и других приборов помогает врачам правильно оценивать состояние роговицы и выбирать наиболее оправданную тактику ведения пациентов. При стабильном или медленно прогрессирующем течении проводится коррекция зрения с помощью специальных контактных линз и динамическое наблюдение

В нашем кабинете у пациентов с кератоконусом есть выбор: жесткие газопроницаемые линзы конструкции Rose-K, специальной конструкции, разработанной Т.Д. Абуговой (производятся из материала Boston, на современном оборудовании в Москве), Woehlk Ke (специальные кератоконусные линзы, которые изготавливаются в лаборатории Woehlk в Германии), индивидуальные мягкие, корнеосклеральные.

Кератоконусные линзы рассчитываются и подбираются врачом-офтальмологом индивидуально для каждого глаза каждого пациента. Очень важно правильно подобрать линзы, чтобы получить высокую остроту зрения и не нанести вреда истонченной роговице.

При быстром прогрессировании кератоконуса, когда не удается помочь пациенту безоперационными методами, встает вопрос о хирургическом вмешательстве.

Оперативные методы, которые применяются при кератоконусе:
Кросслинкинг, имплантация интрастромальных сегментов или колец - (кераринг), кератопластика - послойная или сквозная пересадка донорской роговицы, которая применяется в далеко зашедших случаях в случае формирования помутнения роговицы после острого кератоконуса, при стойкой непереносимости контактных линз.

Какова дальнейшая тактика? что делать дальше?

Вопрос непростой и в каждом случае он должен решаться ИНДИВИДУАЛЬНО, в зависимости от обнаруженной стадии заболевания, стабильности состояния и потребности в коррекции зрения.

Первое, что нужно определить - прогрессирует ли Кератоконус? Для этого необходимо поднять старые данные обследований, которые были сделаны год или более тому назад. В первую очередь проверки зрения и кератометрии. Еще лучше, если у пациента имеются корнеотопограммы. Если этих данных нет и сравнивать не с чем - то необходимо провести повторные исследования через 1-3 месяца, при необходимости через полгода.

Прогрессирование кератоконуса - веская причина для консультации с хирургом по поводу хирургического вмешательства: кросслинкинга или имплантации стромальных сегментов/колец.

Однако, если прогрессирования нет или оно незначительно - то в хирургическом вмешательстве необходимости НЕТ. Все что нужно - подобрать средство коррекции - очки или специальные (кератоконусные) контактные линзы.

Внимание! При обнаружении кератоконуса, Вам обязательно нужно получить на руки корнеотопограммы Вашей роговицы, в бумажном или электронном виде. Эти данные будут необходимы для оценки прогрессирования кератоконуса в дальнейшем.

Рис. 3. Корнеотопограммы при кератоконусе

Какие контактные линзы используются для коррекции зрения при кератоконусе?

На ранних стадиях заболевания, когда астигматизм не превышает 2.5 диоптрий можно получить хороший результат с помощью стандартных мягких торических контактных линз. Контактные линзы должны быть из «дышащего» силиконгидрогелевого материала, чтобы не оказывать негативного влияния на роговицу. На этом этапе также пациенты могут быть удовлетворены своим зрением в очках.

В более продвинутых стадиях, в связи с неравномерностью поверхности роговицы и увеличением астигматизма для коррекции зрения требуются уже специальные кератоконусные линзы. Вопреки распространенному мнению они бывают не только жесткие, но и мягкие, и гибридные. Все они изготавливаются в лабораториях по индивидуальному рецепту специалиста.

Стандартные мягкие линзы, например торические, астигматические очки дают удовлетворительное зрение лишь на ранних стадиях заболевания.

Поэтому основным средством реабилитации, возможности вести полноценную и активную жизнь для пациентов с кератоконусом являются контактные линзы специальной конструкции: чаще всего это жесткие газопроницаемые - роговичные или корнео-склеральные линзы, индивидуальные мягкие и гибридные КЛ, имеющие жесткий центр и мягкую «юбку».

Рис. 4. Различные типы контактных линз для коррекции кератоконуса

ГАЗОПРОНИЦАЕМЫЕ ЖЕСТКИЕ ЛИНЗЫ ДЛЯ КЕРАТКОНУСА делятся на 2 существенные группы в зависимости от размера:

1. РОГОВИЧНЫЕ - маленького диаметра - 8-10 мм. Эти линзы получили наибольшее распространение и чаще всего используются для кератконуса. Но даже они могут иметь разный дизайн и по разному работать у разных пациентов. Часто врачам приходится иметь 2-3 набора разных роговичных кератоконусных линз, чтобы иметь возможность выбора для разных ситуаций.

   Рис. 5 Роговичная кератоконусная линза

   Нет лучшей линзы для всех случаев. Многие лаборатории предлагают роговичные кератоконусные линзы собственного дизайна, как например Woehlk Ke (Woehlk, Германия), Rose-K2, ГПЛ высокой асферичности, набор, разработанный Абуговой Т.Д. и др.

2. СКЛЕРАЛЬНЫЕ и КОРНЕОСКЛЕРАЛЬНЫЕ  - большого диаметра 13.5мм и выше. Популярность этих линз постоянно растет в мире, появляются новые дизайны и методики подбора. Эти линзы «опираются» на склеру (непрозрачную оболочку глаза), как мостик перекидываясь через кератоконус, не касаясь его. Такие линзы намного более комфортны, чем роговичные. Но они требуют тщательной «подгонки» к поверхности глаза.

   Рис. 6. Корнеосклеральная и роговичная газопроницаемые линзы.

   Рис.7. Газопроницаемая жесткая корнеосклеральная линза.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ МЯГКИЕ ЛИНЗЫ ДЛЯ КЕРАТОКОНУСА тоже можно разделить на 2 группы:

1. Осесимметричные - это линзы с утолщенным центром, без коррекции астигматизма. Такие линзы достаточно комфортны, но позволяют лишь незначительно улучшить зрение, за счет коррекции миопии. Поэтому более эффективны при низкорасположенном кератоконусе или пеллюцидной маргинальной дегенерации, когда центральная, оптическая часть роговицы страдает меньше периферической.

2. ТОРИЧЕСКИЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ контактные линзы. Обычно применяются для пациентов с высоким астигматизмом и нормальной (некератконусной) роговицей.  Но, в случае непереносимости газопроницаемых жестких линз, могут быть эффективны и при кератконусе. Особенно после перенесенных ранее операций на роговице - кросслинкинга, имплантации сегменов, кератопластики.

   Рис. 8. Индивидуальная мягкая торическая линза из силиконгидрогелевого материала у пациента после пересадки роговицы (кератопластики)

ГИБРИДНЫЕ КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ UltraHealth (Synergeyes, США)

Рис. 9, 10. Гибридная контактная линза

Эти линзы сочетают  в себе качества жестких и мягких контактных линз. Центральная часть сделана из газопроницаемого материала периферическая часть представляет собой мягкую силиконгидрогелевую «юбку». С помощью гибридных линз можно получить хорошую остроту зрения и при этом линза будет достаточно комфортна и хорошо деражться на роговице. Однако у пациентов с выраженной сухостью глаз, жалобы могут усилиться.

ПИГГИ БЭК PIGGY-BACK Система из 2х контактных линз: мягкой и газопроницаемой жесткой.

В ситуациях, когда не удается получить хоршего результата с роговичной линзой, врач может использовать мягкую линзу, как основу для жесткой. Это позволяет улучшить переносимость коррекции, центрацию линзы. Однако период ношения линз в течении дня может быть короче из-за недостаточной кислородной проницаемости и сниженного обмена слезы под линзами.

Рис. 11. Система Piggyback - мягкая и жесткая контактные линзы.

Что еще?

ОРТОКЕРАТОЛОГИЯ стремительно развивающаяся методика изменения формы роговицы с помощью контактных линз. Первые модели использовались только для коррекции небольшой степени миопии. Современные линзы уже могут справиться с астигматизмом, высокой близорукостью и даже дальнозоркостью.

Разработчики уже представили вниманию специалистов новые ортолинзы для коррекции кератоконуса на ранних стадиях. Безусловно, это интересный и эффективный метод и он заслуживает тщательного изучения.

Рис. 12. Ортокератологическая линза для коррекции кератоконуса

У специалиста имеющего опыт работы с кератоконусом есть разные варианты, какой из них будет работать лучше можно будет сказать только после обследования и пробной примерки. Иногда удается подобрать линзы на первом приеме, иногда приходится пройти долгий путь чтобы найти именно тот вариант, котрый будет работать лучше всего. Пациенту с кератоконусом нужно запастись терпением и пониманием.

МОЖНО ЛИ НОСИТЬ КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ?

Да, но подбор линз в этом случае не будет легким.

Если Вы перенесли операцию кросслинкинга, подбор линз можно будет начать через некоторое время, как только Ваш хирург сообщит, что состояние роговицы позволяет провести подбор линз. В течении года после кросслинкинга, пока поверхность роговицы может меняться, лучше использовать мягкие или корнеосклеральные линзы. В дальнейшем возможен подбор роговичных газопроницаемых линз.

После имплантации сегментов, если рефракционный эффект оказался недостаточным и острота зрения ниже необходимой для работы или обычного образа жизни, возможен подбор индивидуальных мягких, гибридных или корнеосклеральных линз.

Рис. 13. Гибридная контактная линза у пациента с роговичным сегментом.

После пересадки роговицы (кератопластики) возможен подбор, как жестких, так и мягких индивидуальных контактных линз

Мы успешно подбираем контактные линзы для коррекции кератоконуса.

В сложных случаях мы привлекаем также иностранных специалистов, которые присутствуют на приеме вместе с нашими врачами.